La prééclampsie atypique : définition et généralités
Selon l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), la prééclampsie est définie par l’apparition d’une hypertension artérielle après 20 semaines d’aménorrhée, associée une protéinurie nouvelle et/ou une atteinte d’organe unique ou multiple. Il convient de rappeler que l’hypertension artérielle est définie par des valeurs de tension artérielle ≥ 140/90 mmHg.
Bien qu’encore discuté, certaines classifications intègrent l’insuffisance utéro-placentaire avec retard de croissance intra-utérin (RCIU) à la définition de la prééclampsie. La présence de ce critère fœtal suffirait à poser le diagnostic, même en l’absence de manifestations maternelles autres que l’hypertension artérielle gestationnelle.
Le terme de prééclampsie atypique a été proposé par Sibai et Stella en 2006 (tableau 1). Ils en ont défini quatre entités cliniques selon que l’atypie est le terme d’apparition de la prééclampsie (avant 20 semaines d’aménorrhée ou dans le post-partum) ou l’absence de l’un des signes cardinaux de la prééclampsie (formes normotensives ou non protéinuriques).
Tableau 1 : Définition de la prééclampsie atypique
La prééclampsie du post-partum
S’il a longtemps été enseigné que la prééclampsie se guérissait par la délivrance placentaire, nous savons désormais qu’elle peut se manifester jusqu’à six semaines après l’accouchement. Le placenta joue un rôle central dans la pathogenèse de la prééclampsie. Nous savons qu’une prééclampsie peut survenir en l’absence de fœtus, en cas de grossesse molaire, et qu’elle se résout par l’expulsion du placenta. Aussi, la physiopathologie sous-tendant aux formes postnatales de la prééclampsie reste incomprise.
Parmi les hypothèses physiopathologiques que nous avançons, une modification du calendrier de grossesse par une intervention médicale pourrait expliquer l’expression tardive de la prééclampsie. En effet, la surveillance échographique du bien-être fœtal et le suivi prénatal maternel permettent de détecter précocement les signes d’insuffisance utéro-placentaire ou d’un trouble hypertensif de la grossesse. Cela conduit à un accouchement électif, avant les premières manifestations de la prééclampsie.
L’incidence exacte de la prééclampsie du post-partum n’est pas connue. Les travaux de recherche se limitent souvent à l’analyse de données intrahospitalières, omettant ainsi toutes les formes modérées, prises en charge ambulatoirement. De plus, lorsque la poussée hypertensive est traitée dans un centre d’urgence adulte, le lien avec la récente grossesse n’est pas toujours établi.
Les facteurs de risque de la prééclampsie post-partum semblent recouper ceux de la forme de l’ante-partum.– Une surveillance tensionnelle postnatale devrait être proposée aux patientes à risque, accompagnée d’une information ciblée sur les symptômes qui devraient amener à consulter.
Implications pratiques
La protéinurie n’est plus obligatoire pour poser le diagnostic de prééclampsie, qui peut être définie par une hypertension artérielle apparaissant après 20 semaines de grossesse, associée à une anomalie hématologique ou une atteinte d’organe
Le syndrome HELLP est une complication sévère de la prééclampsie qui peut survenir, dans 15% des cas, en l’absence d’hypertension ou de protéinurie
La prééclampsie peut survenir avant 20 semaines d’aménorrhée et, dans ce cas, il faut rechercher une grossesse molaire
La prééclampsie peut survenir jusqu’à six semaines après l’accouchement. Les patientes présentant les facteurs de risque habituels de la prééclampsie devraient bénéficier d’un suivi tensionnel post-partum, accompagné d’une information ciblée sur les symptômes devant amener à consulter
