Introduction
L’asthme est une maladie inflammatoire des voies aériennes inférieures caractérisée par des épisodes paroxystiques de dyspnée sifflante et la survenue d’exacerbations. L’objectif du traitement de l’asthme est que ces manifestations cliniques soient peu fréquentes et non sévères, ce qui est appelé « contrôle de l’asthme ». Dans la majorité des cas, le contrôle de l’asthme est obtenu avec des corticoïdes inhalés.
Quand ce n’est pas le cas, le traitement de fond est augmenté palier par palier. Les deux questions soulevées dans cet article sont :
-à partir de quelle charge thérapeutique le clinicien doit-il considérer que l’asthme ne répond pas « normalement » au traitement ?
-quand peut-on parler d’asthme véritablement réfractaire au traitement ?
Évaluer la réponse au traitement
L’efficacité du traitement de fond et sa tolérance sont évaluées dans un délai de un à trois mois après l’instauration du traitement de fond. L’efficacité du traitement est jugée sur le contrôle des symptômes de l’asthme et du risque d’exacerbation. Le contrôle des symptômes d’asthme est évalué par des questionnaires standardisés (questionnaire GINA, Asthma Control Test) qui mesurent la fréquence des symptômes diurnes et nocturnes, du recours au traitement de secours et la limitation des...
Incrémentation du traitement de fond
Si l’asthme n’est pas contrôlé, le traitement de fond est progressivement augmenté en suivant les paliers décrits par le GINA jusqu’à obtention du contrôle de l’asthme. Avant toute augmentation du traitement, l’observance du traitement, la technique de prise des dispositifs d’inhalation, l’absence de facteurs environnementaux et de comorbidités ou pathologies associées doivent être vérifiées.
Évolution attendue
Un traitement par corticoïdes inhalés permet de contrôler l’asthme dans 60 % des cas. L’association d’un bronchodilatateurs de longue durée d’action aux corticoïdes inhalés permet de contrôler 10–20 % de patients supplémentaires. Au total, 70 à 80 % des asthmatiques sont donc contrôlés par des corticoïdes inhalés plus ou moins associés à un bronchodilatateur de longue durée d’action. L’absence de contrôle à ce niveau de charge thérapeutique doit être reconnue par le clinicien comme une
Remettre en question le diagnostic d’asthme
L’identification d’un asthme difficile doit faire douter du diagnostic d’asthme. En effet, dans 20 % des cas d’asthme difficile, le diagnostic d’asthme est en fait erroné et un diagnostic différentiel est mis en évidence. Les principaux diagnostics différentiels de l’asthme sont la dysfonction des cordes vocales, le syndrome d’hyperventilation, les dilatations de bronches, la bronchopneumopathie chronique obstructive et les tumeurs trachéobronchiques. Au-delà du diagnostic différentiel,
Conclusion
L’évolution attendue d’un asthme est qu’il soit contrôlé par la prise de corticoïdes inhalés plus ou moins associés à un bronchodilatateur de longue durée d’action. Dès qu’il est nécessaire de mettre en place un traitement de palier 4 (corticoïdes inhalés forte dose associés à un bronchodilatateur de longue durée d’action), le clinicien doit s’alerter et mettre en place une démarche diagnostique et de prise en charge visant à s’assurer du bon diagnostic d’asthme et à éliminer les facteurs.
